个体工商户的雇员没有参加职工医保,因病致残应如何赔偿?

简要回答:

个体工商户的雇员因病致残,可能涉及因工致残或非因工致残两种情形。其中“因工致残”涉及工伤认定以及工伤保险赔偿,而“非因工致残”与基本医疗保险相关,因此本文仅主要就非因工致残的情形进行说明。

个体工商户的雇员若没有参加职工基本医疗保险,因病致残时,雇员应享有的、纳入及尚未纳入社会保险统筹的非因公负伤待遇均应由个体工商户承担,赔偿数额按照职工医疗费报销比例计算。其中,雇员已经通过新型农村合作医疗(或城镇居民基本医疗保险)获得支付的部分,应当扣除。

相关案例:

案例一:(关于个体工商户主体资格问题)

案情简介

腾鑫租赁站成立于2008年8月19日,系个体工商户,经营者张某,2017年3月9日经核准注销。冯某某于2012年3月到腾鑫租赁站工作,冯某某在腾鑫租赁站工作期间,腾鑫租赁站未为冯某某缴纳社会保险。

2016年3月17日上午,冯某某在骑摩托车到腾鑫租赁站上班途中摔倒,造成脑部等受伤,先后在多个医院住院治疗,于2016年8月10日出院。2016年12月26日冯某某死亡。冯某某住院期间,共应支付医疗费385082.33元,其中居民医疗保险共报销253251.04元,租赁站经营者张某支付22425元。

后冯某某的父母、妻子、儿子共同向济南市章丘区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请,请求:(1)裁决腾鑫租赁站(被申请人)支付医疗费131831.29元;(2)支付丧葬费1000元;(3)支付一次性救济费48820元;(4)支付冯某某之妻子、儿子供养直系亲属生活困难补助费每月410元(如遇国家政策调整依调整后标准确定数额)。该委于2017年3月20日作出章劳人仲案[2017]33号仲裁裁决书,裁决:(1)被申请人支付四位申请人丧葬费1000元;(2)被申请人支付四位申请人一次性救济费48820元;(3)自2017年1月起,按月支付被申请人支付冯某某之妻子、儿子供养直系亲属生活困难补助每人每月410元(如遇国家政策调整,依调整后标准确定数额);(4)被申请人支付四位申请人医疗费用差额70249.79元。仲裁裁决后,张某对裁决不服,诉至法院。

裁判要旨

首先,关于个体工商户主体资格问题。二审法院认为,根据《劳动法》第二条规定,“在中华人民共和国境内的企业、个体经济组织(以下统称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者,适用本法”;《关于贯彻执行若干问题的意见》第一条规定“劳动法第二条中的“个体经济组织”是指一般雇工在七人以下的个体工商户”;《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(二)》第九条规定,“劳动者与起有字号的个体工商户产生的劳动争议诉讼,人民法院应当以营业执照上登记的字号为当事人,但应同时注明该字号业主的自然情况。”由此可见,个体工商户是适格的用人单位主体。

其次,关于个体工商户责任承担问题。《民法总则》第五十六条规定,“个体工商户、农村承包经营户的债务,个人经营的,以个人财产承担;家庭经营的,以家庭财产承担;无法区分的,以家庭财产承担。”综上,法院判决经营者张某向冯某某直系亲属支付医疗费用差额61329.22元。

【详见山东省济南市章丘区人民法院(2017)鲁0181民初1895号民事判决】

案例二:(关于赔偿范围问题)

案情简介

王某某系陕西某公司商混罐车驾驶员,双方建立了劳动关系,王某某未参加职工基本医疗保险。王某某2015年6月23日,24日8时许,王某某在员工宿舍突发疾病,遂被送往医院治疗。王某某参加了新型农村合作医疗,治疗费按新型农村合作医疗享受了报销待遇,治疗期间该公司给了部分医疗费。2016年6月13日,王某某以该公司为被申请人向西安市长安区劳动争议仲裁委员会提出申请仲裁,该仲裁委员会以王某某的仲裁请求不属于劳动争议仲裁调解范围,不予受理。王某某不服,向法院起诉,要求该公司支付(1)未给其缴纳各项社会保险造成其经济损失医疗费115714.8元;(2)住院伙食补助费12300元;(3)护理费59361元;(4)交通费5649.3元;(5)营养费9600元,共计246709.14元。审理中,经调解平峰公司同意除已给的医疗费外再给付医疗费10000元,王逢辉要求给付剩余未报销的医疗费70000余元,调解不立。

裁判要旨

二审法院认为,为劳动者缴纳在职期间的社会保险系用人单位的法定义务,用人单位未依法缴纳社会保险,导致劳动者无法享受社会保险待遇,造成劳动者损失的,用人单位应当依法承担赔偿责任。本案中,王某某因病治疗并产生医疗费,该公司未为王某某缴纳在职期间的医疗保险,导致王某某无法享受医疗保险待遇,王某某要求该公司承担由此产生的医疗费损失,符合法律规定,依法应予支持。

对于该公司应当承担的医疗费赔偿数额,经西安市社会保险管理中心审核计算,王某某的医疗费用应由职工医疗保险报销51640.99元(98441.01元-46800.02元),因职工基本医疗保险待遇和农村合作医疗保险待遇不得兼得,故应将王某某已享受的农村合作医疗补助37821.17元在上述费用中抵扣,法院判决:该公司向王某某支付因未缴纳社会保险导致王某某无法享受医疗保险的医疗费损失13819.82元,驳回王某某关于其他费用的诉讼请求。

【详见陕西省西安市中级人民法院(2017)陕01民终3097号民事判决】

问题分析

1. 关于责任主体。

首先,根据《劳动法》及相关法律规定,个体工商户属于用人单位中的“个体经济组织”,个体经济组织是指一般雇工在七人以下的个体工商户。因此,个体工商户具备用人单位的主体资格。

其次,根据《民法总则》,个体工商户实际上是持有营业执照的自然人,经营者承担的是无限责任。上述案例一中,法院判决由腾鑫租赁站的经营者张某承担医疗费用的差额。因此,雇员未参加职工医疗保险时,个体工商户承担雇员的医疗费用。承担责任时,个体工商户由个人经营的,以个人财产承担;家庭经营的,以家庭财产承担;无法区分的,以家庭财产承担。

2. 关于赔偿范围。

首先,根据《社会保险法》第二十八条,医疗费为:“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用”。上述案例二中,法院仅支持了王某某医疗费的请求,未支持其他费用的请求。

其次,个体工商户的雇员可能参加新型农村合作医疗(或城镇居民基本医疗保险)并已报销部分医疗费用,该部分费用应当扣除。但由于新型农村合作医疗和城镇居民基本医保均坚持“自愿参加”原则,若雇员未参加上述保险,个体工商户则须承担雇员全部医疗费。

此外,应当从工伤保险基金中支付的医疗费用,不属于三种基本医疗保险的支付范围,应当扣除。

  法条链接:

《民法总则》 第五十六条  第一款

个体工商户的债务,个人经营的,以个人财产承担;家庭经营的,以家庭财产承担;无法区分的,以家庭财产承担。

《劳动法》 第二条  

在中华人民共和国境内的企业、个体经济组织(以下统称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者,适用本法。国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者,依照本法执行。

劳动部关于印发《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》的通知  第一条

劳动法第二条中的“个体经济组织”是指一般雇工在七人以下的个体工商户。

《劳动合同法》 第十四条  

职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:……(四) 患职业病的;……

《社会保险法》

第二十三条  

职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第二十八条  

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第三十条 第一款  

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一) 应当从工伤保险基金中支付的;……

实务建议

职工医保与城镇居民医保的相同点在于都针对城镇居民,二者存在以下不同:(1)职工医保的缴费金额较高,报销比例亦较高;居民医保缴费金额较低,报销比例较低。(2)职工医保参考缴费年限,缴足一定年限可享受医保退休待遇;而居民医保不参考缴费年限。(3)职工医保可以一次性补缴;而居民医保不存在补缴。

职工基本医疗保险由用人单位与职工共同缴纳,为保障劳动者医疗费用的支付以及用人单位的利益,双方应当按照各自的缴费率缴纳职工基本医疗保险。