工伤医疗目录以外的治疗费用应如何承担?

回答:

就重庆地区司法实践而言,工伤保险旨在保障受伤职工最基本的医疗需要,对于工伤医疗目录以外的治疗,若单位能够举证证明其非必要性与非合理性,则相应治疗费用应由劳动者自行承担。不过,在劳动仲裁过程中,绝大部分劳动者与用人单位会采取协商的方式确定责任分成,一般是对半分或者三七分。

问题分析:

1.工伤保险属于社会保险 范围,应以保障受伤职工最基本的医疗需要为宗旨。《工伤保险条例》第三十条规定:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。实践中超出工伤医疗目录外的治疗,可能存在如下情况:一是目录内的药品或治疗方法无法满足基本的治疗需要;二是属于不合理医疗或过度医疗。前者实质上仍为保障受伤职工基本医疗需要,故相应费用应由工伤保险基金或用人单位支付;后者则超出了基本医疗需要的范畴,有违工伤保险立法目的,故应由劳动者自行承担。

2.对超出工伤医疗目录以外治疗是否合理与必要,应由用人单位承担举证责任。通常情况下,劳动者对治疗的药物及项目是否属于工伤医疗目录范围并不知情,而工伤医疗过程中是否必须使用目录外的药物更属于专业判断的范畴,因此,若由劳动者对目录外治疗的必要 性承担举证责任,不利于保护劳动者的人身健康权。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”用人单位应对目录外治疗的必要性承担举证责任。

3.用人单位未为劳动者参加工伤保险不构成扩大其赔偿责任的事由。本案中,用人单位为劳动者缴纳了工伤保险,但实践中也有用人单位未为劳动者参保,而劳动者治疗超出了工伤医疗目录的情况,此种情形下,根据《工伤保险条例》第六十二条规定,用人单位未为劳动者参加工伤保险,劳动者发生工伤的,由该用人单位按本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。因此,用人单位未为劳动者参加工伤保险所应承担的责任,应当与参加工伤保险的责任相同,其中也包括了工伤医疗费,故未参保并不能成为扩大用人单位赔偿责任的事由。

                                                       --以上来源于《人民法院报》

相关法条链接:

《工伤保险条例》第三十条第三款 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

《工伤保险条例》第六十二条 依照条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款 赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。

《重庆市工伤保险实施办法》第五十四条 用人单位未参加工伤保险,职工受到事故伤害或诊断为职业病的,其工伤待遇按《条例》和本办法规定由用人单位支付。

《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条 定点医疗机构对工伤职工诊治时,应严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和重庆市工伤保险医疗服务项目(以下简称目录),超过目录范围的药品和诊疗费用,工伤保险基金不予支付。抢救危重工伤职工确需使用目录外药品和诊疗项目的,由主治医师提出申请,经科室主任签批后使用,定点医疗机构须于使用之日起3日内填报《重庆市工伤医疗特殊项目(药品)审批表》,报与其签订服务协议的工伤保险经办机构办理审批手续,未经同意的,工伤保险基金不予支付,相关审批材料存档备查。

工伤职工治疗工伤,确因病情需要使用目录外的药品和诊疗项目的,由三等甲级市级转诊医疗机构主治医师提出申请,经科主任签署意见后,定点医疗机构填写《重庆市工伤医疗特殊项目(药品)审批表》报市工伤保险经办机构审核后,送市人力资源和社会保障行政部门组织相关专业的专家论证,经批准后使用的,由工伤保险基金支付费用。

未经用人单位、工伤职工或其家属签字同意,定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用,由定点医疗机构承担。

实务建议:    

1.用人单位应依法为劳动者按时足额缴纳工伤保险费。根据《工伤保险条例》第六十二条的规定,定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。作为保险措施,按时缴纳工伤保险是降低风险成本的必要之举。

2.用人单位与劳动者可以跟定点医疗机构进行沟通,告知其必须严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和重庆市工伤保险医疗服务项目。根据《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条规定,未经用人单位、工伤职工或其家属签字同意,定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用,由定点医疗机构承担。笔者在调解过程中就遇到一个案子,劳动者受到工伤去医疗机构治疗,但工伤保险没有全部报销,劳动者认为这个差额应由用人单位补足,单位认为自己已经为劳动者缴纳工伤保险,差额部分就该劳动者自费,双方僵持不下。这种情况其实还是挺常见的,一旦遇到就特别麻烦,所以,笔者建议从源头上杜绝争议的发生。

3.用人单位也可以在工伤治疗初期先与工伤劳动者进行沟通,告知其在治疗过程中,如果产生超出目录范围内的医疗费用,需要员工自行承担,以该方式可一定程度上对劳动者治疗、用药造成影响。

4.建议双方当事人协商解决。事实上,如果自费部分金额不高,用人单位及劳动者都不会过多计较。但实务中某些医疗机构从自身的利益出发,一定程度上也存在不合理医疗以及过度医疗的情况。建议根据公平合理原则,以劳动者是否在本次工伤事件中存在过错入手,尽量与员工协商解决。


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